L'automatisation du traitement des endoscopes par des laveurs-désinfecteurs (LDE) permet d'avoir une assurance de la qualité du traitement. Du fait du risque de contamination de ces automates, une surveillance de la qualité de l'eau est recommandée dans les référentiels. L'investigation d'une série de prélèvements non conformes de l'eau de rinçage final d'un laveur-désinfecteur d'endoscopes est relatée. L'analyse des résultats microbiologiques de l'eau et les investigations menées ont permis d'identifier un problème technique (joint défectueux), source de la contamination. Cet incident a fait l'objet d'une information auprès du fabricant ainsi que d'une déclaration de matériovigilance à l'AFSSaPS et incite à intégrer dans la maintenance préventive des LDE une surveillance de la qualité de l'auto-désinfection, et en particulier de toutes les pièces concernées (pompes, connexions, joints'), et d'envisager avec le fabricant des modifications de conception, notamment la mise en place d'alarmes supplémentaires permettant de surveiller le bon fonctionnement de l'automate.