Surveillance nationale des consommations des produits hydro-alcooliques en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes : quelles évolutions et quelles leçons en tirer ?

Introduction

La France compte environ 7 500 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) qui accueillent plus de 600 000 résidents. Les résidents hébergés présentent le plus souvent de multiples comorbidités, handicaps physiques ou troubles cognitifs qui représentent des facteurs de vulnérabilité aux infections. Ces établissements sont des lieux de vie qui proposent de multiples possibilités de socialisation (repas partagés, activités récréatives, animations communes). De nombreux professionnels de santé libéraux ou salariés interviennent auprès des résidents. L’ensemble de ces facteurs est propice à la transmission de pathogènes (transmission croisée) au sein des populations des Ehpad [1]. Selon l’enquête nationale de prévalence des infections associées aux soins (IAS) et des traitements antibiotiques en Ehpad de 2016 (Prév’Ehpad), les IAS concernaient 3% à 5% des résidents [2]. Les infections respiratoires aiguës (IRA) basses constituaient, avec les infections urinaires, la première cause de morbidité infectieuse en collectivité de personnes âgées (36%). En période hivernale, les épidémies d’IRA affectent 18% à 25% des résidents, avec 3% de décès et 6% d’hospitalisations. La résistance aux antibiotiques en Ehpad est également un enjeu important de santé publique. Lors de l’enquête menée par la Mission nationale de surveillance et prévention de la résistance aux antibiotiques et des infections associées aux soins en soins de ville et secteur médico-social (Primo) en 2021, 8,4% des souches d’Escherichia coli isolées de prélèvements urinaires étaient multirésistantes aux antibiotiques (production de bêtalactamases à spectre étendu) [3]. L’hygiène des mains est un pilier des précautions standard et un geste pluriquotidien dont la stricte observance est indispensable pour prévenir les IAS et la transmission des micro-organismes. La friction hydro-alcoolique (FHA) est la technique de référence. Les produits hydro-alcooliques (PHA) bénéficient de nombreux avantages : amélioration de l’observance de l’hygiène des mains, bonne tolérance, meilleure efficacité, gain de temps. La mesure des consommations de PHA est un moyen simple d’estimer la performance de l’hygiène des mains d’un établissement. Des corrélations entre la consommation de PHA et les taux de conformité aux recommandations relatives à l’hygiène des mains observés ont été décrites dans la littérature [4]. L’utilisation des PHA en établissement de santé est également surveillée dans le cadre de plusieurs campagnes nationales d’hygiène des mains en France, et via un indicateur de qualité des soins (indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques [Icsha]) depuis 2006 [5]. La connaissance de la quantité de PHA (en litres) achetée annuellement apparaît comme un marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l’hygiène des mains dans les Ehpad. Il s’agit par ailleurs d’un indicateur de la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l’antibiorésistance. Cet article a pour objectif de décrire les résultats de la surveillance des consommations de PHA en Ehpad en 2021 et de les mettre en perspective avec l’évolution des données durant les trois années précédentes (2018-2020).

Matériel et méthodes

Design de l’étude

Cette étude transversale a été réalisée par la mission nationale Primo. Nous avons analysé les consommations de PHA des Ehpad français de quatre années, du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2021.

Participants

Les Ehpad possédant un statut public, privé à but lucratif ou à but non lucratif étaient éligibles à la surveillance. Les Ehpad pouvaient délivrer des soins aux personnes âgées exclusivement, ou être une unité intégrée à un établissement de santé procurant également des soins aigus. Les centres de prévention des infections associées aux soins des dix-huit régions françaises ont adressé une invitation à participer à la surveillance par voie électronique aux Ehpad de leur région en mars de chaque année, suivie d’un courriel de rappel quatre semaines après.

Collecte des données

Une plateforme en ligne sécurisée a été développée pour la collecte des données. Chaque Ehpad avait un identifiant et un mot de passe personnel. Il était demandé aux Ehpad participants d’indiquer le volume total (en litres) de PHA acheté, et le nombre total de jours de présence de résidents pour chaque année civile. En outre, des informations administratives (statut public, privé à but lucratif ou non lucratif ; Ehpad intégré ou non à un établissement de santé) et des ressources en prévention et contrôle de l’infection (PCI) (équipe PCI interne ou externe, correspondant PCI infirmier ou médecin désigné) ont été collectées pour évaluer leur association avec les consommations de PHA.

Analyse des données

Le nombre de gestes d’hygiène des mains par FHA réalisés par jour de présence de résident a été estimé grâce à la formule suivante : (volume de PHA [litres] x 1 000) divisé par (nombre annuel de jours de présence de résidents x 3 ml), en supposant que le volume de PHA acheté avait été consommé la même année, et qu’une FHA nécessitait un volume moyen de 3 ml de PHA. Ce volume est utilisé depuis 2006 pour calculer l’Icsha en milieu hospitalier français [5] car il s’est avéré le minimum requis le plus efficace pour couvrir les mains et réduire le nombre de bactéries [6]. Les variables indépendantes catégorielles ont été décrites à l’aide de proportions et de variables continues via les médianes et les 25e et 75e centiles. La distribution au 75e centile a été utilisée pour catégoriser les Ehpad avec une consommation élevée (>p75) et faible (≤p75) de PHA. Les analyses de comparaison ont été réalisées par des tests de Wilcoxon. Une valeur de p<0,01 permettait de conclure à une différence significative entre les groupes comparés. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS© version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, États-Unis).

Résultats

Caractéristiques des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes participants

En 2022, un total de 1 733 Ehpad parmi les 7 469 (23%) présents sur le territoire national, issus de dix-huit régions françaises, a participé à la surveillance pour la collecte de données pour 2020-2021. Le taux de participation régionale variait de 3% à 75% selon la région (Tableau I). La région Auvergne-Rhône-Alpes, qui affiche une participation importante (68%), possède son propre système de recueil via ses équipes mobiles d’hygiène. Parmi les Ehpad participants, 65,7% étaient des Ehpad publics, 18,8% des établissements associatifs et 12,0% de statut privé, ce qui représente une participation de 34,4% des Ehpad publics français, 18,7% des Ehpad associatifs français et 10,9% des Ehpad privés français. Les ressources et expertises en prévention de l’infection se formalisaient par la présence d’un « référent hygiène » dans 66,7% des Ehpad, ou d’une équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) ou équipe mobile d’hygiène (EMH) dans 85,5% des établissements. Le dernier groupe iso-ressources (GIR) moyen pondéré (GMP) calculé, renseigné par 1 612 Ehpad, se situait entre 81 et 915, permettant de définir le niveau moyen de dépendance des résidents de chaque établissement.

Estimation du nombre de frictions hydro-alcooliques réalisées par jour pour un résident

En 2021, il était estimé que 2,42 frictions (IQR1 : 1,62-3,31) étaient réalisées en Ehpad par jour de présence d’un résident, sur la base des données de consommation de PHA. Sur cette même population, 14% des Ehpad réalisaient plus de 4 frictions par journée de présence d’un résident, et une région (Guadeloupe) se situait en médiane au-dessus de ce seuil. De 2018 à 2019, les estimations du nombre de FHA réalisées par jour pour un résident étaient de 1,48 (IQR : 1,04-2,03) en 2018 et 1,60 (IQR : 1,10-2,26) en 2019. En 2020, dans le contexte de la Covid-192, les consommations déclarées par les Ehpad participant à la surveillance étaient en augmentation significative par rapport à 2019. Les consommations 2020 de PHA équivalaient en médiane à 2,99 frictions réalisées chaque jour pour un résident donné (IQR : 2,10-4,23). Cette estimation était significativement plus faible en 2021 avec 2,42 frictions réalisées par jour pour un résident donné (IQR : 1,62-3,31) (p<0,01) (Figure 1). Cette tendance a été confirmée par l’analyse de l’évolution des consommations de PHA entre 2018 et 2021 sur une cohorte de 619 Ehpad ayant participé à l’enquête les quatre années consécutives (Figure 2). Cette baisse du nombre de FHA réalisées par jour de présence d’un résident était observée en 2021 dans l’ensemble des régions (Figure 3).

Facteurs associés au nombre de frictions hydro-alcooliques

Les Ehpad de statut privé présentaient la médiane du nombre estimé de frictions réalisées chaque jour pour un résident donné la plus élevée : 2,56 en 2021. À l’opposé, les Ehpad de statut associatif avaient la médiane la plus faible en se situant à 2,18 frictions réalisées chaque jour pour un résident donné en 2021 (Tableau II). La médiane du nombre estimé de FHA des Ehpad avec un référent hygiène désigné était plus élevée (en 2021 : 2,56 versus 2,12 ; p<0,01). La même tendance était observée dans les Ehpad bénéficiant de l’expertise d’une EOH ou d’une EMH (en 2021 : 2,46 versus 2,06 ; p<0,01). Les Ehpad avec un GIR moyen pondéré ≥780 possédaient une médiane du nombre estimé de frictions réalisées par jour pour un résident donné plus élevée (en 2021 : 2,70 versus 2,16 pour les Ehpad avec un GMP <700 ; p<0,01).

Discussion

Des objectifs de consommation à ajuster

La surveillance a été proposée à l’ensemble des Ehpad français à partir de 2020, avec dès lors un nombre croissant d’Ehpad participants. Après une augmentation significative du nombre estimé de FHA par journée de présence d’un résident observée en 2020 dans le contexte de la pandémie de Covid-19, l’année 2021 montre une baisse significative. En 2021, 37% des équipes réalisaient moins de deux frictions par jour pour un résident donné, et 69% moins de trois. Ces résultats montrent une forte marge de progression concernant l’utilisation des PHA en Ehpad. Le nombre précis de gestes d’hygiène des mains par FHA requis en Ehpad est inconnu à l’heure actuelle. La dépendance des résidents et leurs comorbidités ainsi que la charge en soins sont autant de variables qui déterminent le nombre de gestes théorique indiqué. La stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l’antibiorésistance a fixé un objectif de quatre FHA par journée de présence d’un résident en Ehpad à atteindre d’ici 2025 dans toutes les régions [7]. L’indicateur national de consommation des PHA en établissements de santé (Icsha3 développé par la Haute autorité de Santé) en unités de soins de long séjour (USLD) est fixé à 7 [8]. Cet objectif se base sur le nombre de gestes invasifs ou septiques observés en 24 heures dans la chambre de patients hospitalisés en USLD. Le nombre de FHA théorique passe à 12 lorsque les contacts sur peau saine sont considérés dans le calcul des objectifs [9]. Les résultats de la surveillance 2021 en Ehpad sont alors cinq fois plus faibles que ce nombre théorique pour des patients d’USLD. Cela suggère une marge de progression importante des pratiques de l’hygiène des mains en Ehpad qui nécessite une évolution par paliers. Un groupe de travail national a été constitué par la mission Primo dans l’objectif d’évaluer de manière objective le nombre d’opportunités de gestes d’hygiène des mains sur un panel représentatif d’Ehpad. Les résultats permettront d’établir des objectifs de FHA ajustés aux caractéristiques de chaque type d’Ehpad (p. ex. : GMP).

Le rôle clé des équipes d’hygiène

L’analyse des tendances sur la cohorte des 619 Ehpad ayant participé les quatre années consécutives montre une augmentation des consommations de PHA en 2020 lors de la pandémie de Covid-19 puis une diminution en 2021. Les résultats de la surveillance pour l’année 2021 décrivent un essoufflement de l’effet observé sur les consommations de PHA en Ehpad lors de la première phase de la pandémie de Covid-19 en France. Des efforts sont plus que jamais nécessaires pour l’amélioration des pratiques d’hygiène des mains, facteur central de la prévention du risque infectieux en Ehpad. Plusieurs initiatives vont en ce sens. L’axe 4 de la stratégie nationale 2022-2025 évoque le renforcement des réseaux territoriaux de prévention de l’infection. Des EMH devront voir le jour dans les régions n’en disposant pas encore pour un maillage de l’ensemble du territoire national. La présence d’un référent ou d’une expertise en PCI semble associée à une plus grande consommation de PHA. Ces EMH jouent et joueront un rôle clé d’appui aux Ehpad dans la démarche d’amélioration des pratiques d’hygiène des mains.

Des limites et des pistes

Les résultats de cette surveillance présentent plusieurs limites. Tout d’abord, les données collectées correspondent aux volumes de PHA achetés et non effectivement consommés. Certains Ehpad n’ont pas pu déclarer les volumes de PHA utilisés car ils ne représentaient pas la réalité de leur consommation en 2021 à cause d’un stock de PHA restant de l’année 2020. Des dons de PHA n’ont potentiellement pas été comptabilisés. Par ailleurs, le calcul du nombre de FHA réalisées par jour pour un résident donné repose sur un volume de friction de 3 ml qui correspond à une technique optimale de réalisation de la FHA. Le volume utilisé par les soignants et personnels dans leur pratique quotidienne est fréquemment inférieur, ce qui pourrait faire sous-estimer le nombre de frictions affiché par l’indicateur. Par ailleurs, cette surveillance a été menée avec le concours des centres d’appui pour la prévention des infections associées aux soins sur la base du volontariat. Un biais de recrutement est possible, avec une participation potentiellement plus importante des établissements déjà sensibilisés à la prévention des IAS. Ce biais tendrait à suggérer une surestimation des consommations de PHA dans le cadre de cette surveillance. Néanmoins, le grand nombre d’établissements participants permet d’avoir des données représentatives de l’usage des PHA en Ehpad en France. Des perspectives d’affichage ou de participation obligatoire, à l’image de ce qui a été fait pour les établissements sanitaires, pourraient être envisagées.

Conclusion

Après une augmentation significative entre 2019 et 2020 des consommations de produits hydro-alcooliques dans les Ehpad français dans le contexte de la pandémie de Covid-19, une diminution était observée en 2021. Malgré tous les biais potentiels de cette surveillance, ses résultats suggèrent une faible utilisation des PHA en Ehpad, démontrant la nécessité d’intensifier les efforts de promotion de l’hygiène des mains dans ce secteur. Le renforcement du maillage territorial des équipes mobiles d’hygiène dans certaines régions, associé à la disponibilité d’outils innovants d’amélioration des pratiques, s’inscrit dans cette voie. L’évolution de la surveillance avec le calcul du nombre théorique de FHA à réaliser, basé sur une évaluation objective des opportunités de gestes d’hygiène des mains, permettra de bâtir un indicateur précis de qualité des soins en Ehpad pour les années à venir.

Notes :