Spares, qui sommes-nous ?
La mission nationale de surveillance et prévention de l’antibiorésistance en établissement de santé (Spares), incluant le bon usage des antibiotiques, est l’une des cinq missions nationales déléguées par Santé́ publique France en 2023, suite à̀ un appel à projets destiné aux centres d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) et aux centres régionaux en antibiothérapie (CRAtb). Sa première mandature a été menée de 2018 à 2023 par les CPias Grand Est (pilote) et Nouvelle-Aquitaine. Depuis 2018, la mission Spares a dans son champ d’action deux volets : la prévention et le contrôle des infections associées aux soins, et la surveillance de la consommation d’antibiotiques et de l’antibiorésistance dans les établissements de santé (ES) en France. Au cours de ces cinq premières années, l’équipe pluridisciplinaire de la mission a élaboré et développé des outils d’aide pour les différents professionnels de santé, surveillé la consommation d’antibiotiques et l’antibiorésistance en ES, et accompagné les professionnels, notamment pendant la crise sanitaire.
En octobre 2023, la nouvelle mandature de la mission a débuté, marquée par plusieurs évolutions : l’intégration d’un volet « Bon usage des antibiotiques » (BUA) en complément des deux volets existants, et l’implication de nouveaux professionnels provenant de différentes régions (CPias Grand Est et Nouvelle-Aquitaine, centres régionaux en antibiothérapie [CRAtb] Grand Est et Provence-Alpes-Côte-d’Azur) (Figure 1). Cette mission coordonne diverses actions relatives à̀ ces trois volets dans le but d’améliorer la qualité des soins et de réduire les risques d’infection associée aux soins (IAS) et l’antibiorésistance dans les ES français.
Volet Prévention et contrôle de l’infection
Actions de la première mandature
Entre 2018 et 2023, plusieurs audits et évaluations des pratiques ont été proposés aux ES.
2018-2019 : Enquête sur la gestion des excreta
En 2018 et 2019, une enquête descriptive des pratiques de soins et des moyens dédiés à la gestion des excreta a été proposée conjointement par les missions nationales Spares et Primo. Cette enquête, coordonnée selon une méthode nationale harmonisée élaborée précédemment par le Grephh, comprenait une analyse documentaire des procédures, équipements, formations, ainsi qu’une évaluation « un jour donné » des ressources (locaux, équipements, consommables) au sein des unités de soins. Il s’agissait de la première enquête de ce type, réalisée sur un échantillon aussi vaste d’ES (n=773) et d’EMS (n=441). Les résultats ont mis en lumière une politique de gestion des excreta insuffisamment développée avec des pourcentages d’objectifs atteints (médiane) de 74% pour les centres hospitaliers universitaires (CHU), 65% pour les centres hospitaliers (CH). Le score le plus faible était atteint par les établissements médico-sociaux (EMS) (43% pour les établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes [Ehpad]). La prévalence de patients incontinents était élevée allant de 31% en médecine à 75% en Ehpad avec une utilisation de bassin dans le soin qui allait de 29% en médecine à 57% en réanimation. De nombreux sanitaires étaient encore équipés de douchettes, jusqu’à 31% en Ehpad. Seulement 11% des secteurs de soins et 5% des EMS étaient équipés pour le recueil des excreta (bassin, sacs protecteurs etc.). En outre, bien que 80% des secteurs de soins fussent équipés de lave-bassins, ceux-ci étaient vieillissants et sans maintenance dans un cas sur deux ; et seulement 9% rapportaient de bonnes pratiques d’utilisation [1]. Ces résultats ont souligné une maîtrise insuffisante de la gestion des excreta et la nécessité d’un programme de santé publique pour améliorer la connaissance et les pratiques de gestion du péril fécal.
2020-2021 : Évaluation des pratiques « Eva-BHRe »
En 2020 et 2021, l’évaluation des pratiques « Eva-BHRe » a été proposée pour permettre aux établissements, ayant hospitalisé un patient porteur de bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe) au cours des 6 mois précédents, d’évaluer leur niveau de maîtrise des différents items clés de la transmission croisée des BHRe et de proposer, en fonction des résultats obtenus par le participant, une stratégie ciblée de mise en place d’axes d’amélioration en accord avec la révision des recommandations « Prévention de la transmission croisée des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe) » du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) de décembre 2019 [2]. L’évaluation conduite par 132 ES dans 377 services incluait aussi la collecte de données pour 377 patients. Les résultats ont montré que 20% des ES accueillaient au moins un patient porteur de BHRe chaque mois, soulignant ainsi le risque de transmission nosocomiale et donc l’importance de la maîtrise de la transmission croisée. La figure 2 présente les niveaux de maîtrise obtenus pour les items de l’évaluation se rapportant au niveau établissement. On peut constater que tous les ES participants disposaient des équipements de protection individuelle adéquats et 91,2% des services mettaient en place les précautions nécessaires dans un délai satisfaisant de moins de 24 heures. Cependant, seulement 40% des ES affichaient un haut niveau de maîtrise de l’hygiène des mains et la composition de l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) ne correspondait pas aux recommandations dans 25% des ES. La formation des professionnels à la procédure d’établissement de gestion des BHRe était associée à une amélioration significative de la maîtrise du renforcement du bionettoyage autour des patients porteurs (p<0,0001), de l’évaluation de la technique de bionettoyage (p<0,0001) et de la rapidité de l’alerte lors de la découverte d’une BHRe (p=0,009). Lorsque la procédure d’établissement respectait l’ensemble des recommandations du HCSP, une meilleure transmission d’information sur le portage aux autres professionnels (p<0,0001) et au patient lui-même (p<0,0001) était rapportée. Ces éléments soulignaient l’intérêt de prioriser le suivi des recommandations nationales et la mise en place de programmes de formation régulière des professionnels pour améliorer le plus efficacement possible la maîtrise de la transmission des BHRe. Cela correspondait aux axes d’amélioration majoritairement sélectionnés par les participants à la suite de l’évaluation. Six mois après l’évaluation, 46 ES (soit 151 services) ont participé à une enquête d’impact. Même si certains rapportaient des difficultés de mise en place des axes d’amélioration à 6 mois, 60% des ES déclaraient avoir amélioré leurs pratiques de prise en charge des patients porteurs de BHRe [3]. IL est important de noter que cette évaluation reste accessible pour les ES via l’outil d’évaluation en ligne : https://eva-bhre.CPias-ge.fr/.
2022-2023 : Évaluation des pratiques « Eva-Gex »
Le dernier audit de la mandature 2018-2023 a porté sur l’évaluation des pratiques de prévention du péril fécal, intitulée « Eva-GEx ». Cette évaluation avait un double objectif : d’une part examiner les items clés de la maîtrise du péril fécal dans la gestion des excreta dans les établissements de santé, et d’autre part, obtenir un score de maîtrise du péril fécal par item d’intérêt pour orienter la mise en œuvre d’actions d’amélioration ciblées, adaptées à la situation spécifique de chaque unité de soins participante [4].
Il faut noter qu’Eva-GEx a été proposée aux ES dans une période où l’impact de la Covid-19 sur la réalisation d’évaluations était moins contraignant, contrairement à Eva-BHRe. Cette période d’évaluation, s’étendant du 1er novembre 2022 au 23 mars 2023, a été propice à une forte participation des ES (n=464), avec 2 130 unités de soins impliquées. Cette large participation a permis de recueillir les pratiques déclarées de très nombreux professionnels (n=17 213) mais aussi et c’est une première pour la mission Spares, de recueillir des informations auprès des patients (n=9 360). Les résultats présentés dans la figure 3 révèlent que près d’une unité de soins sur dix rapporte une épidémie d’origine digestive dans l’année passée, soulignant ainsi l’importance d’améliorer les pratiques de gestion des excreta sur le terrain. Les freins aux bonnes pratiques signalés par les professionnels concernaient principalement des insuffisances matérielles notamment en ce qui concerne les dispositifs réutilisables (bassins et utilisation du lave-bassin). En revanche, le niveau de maîtrise des dispositifs à usage unique était nettement plus élevé (74,7%), indiquant que cette solution pourrait être envisagée pour résoudre des problèmes liés à la disponibilité et l’organisation. Concernant les pratiques des professionnels, les équipements de protection individuelle étaient disponibles dans la grande majorité des unités (83,8%) ; le port de gants était maîtrisé dans 89,3% des unités et la réalisation de friction hydro-alcoolique dans 81,4% des unités de soins. Cependant, la protection des tenues professionnelles - vecteur important de bactéries multirésistantes – reste un point à améliorer, n’étant maîtrisée que dans seulement 7,2% des unités de soins. Concernant les pratiques des patients, si la fréquence de lavage de mains des patients autonomes était assez élevée (66,9%), cette mesure simple d’hygiène n’est pas systématiquement proposée par les professionnels (13,3%) aux patients alités ne pouvant utiliser les toilettes de la chambre. Cela met en avant l’importance du rôle des soignants dans l’éducation des patients à l’hygiène personnelle.
À noter que Eva-GEX a révélé que la mise en place d’une procédure locale de gestion des excreta, ainsi que les actions de sensibilisation et d’évaluation des pratiques de gestion des excreta étaient statistiquement corrélées à de meilleures pratiques professionnelles, notamment l’hygiène des mains, la protection de la tenue, la bonne utilisation du lave-bassin et l’arrêt de l’utilisation des douchettes. Une enquête d’impact a été proposée identifiant qu’Eva-GEX avait permis d’améliorer les pratiques locales des participants.
Afin d’inscrire cet outil dans la démarche d’amélioration continue des établissements de santé, l’évaluation Eva-GEx est toujours possible au moins jusqu’en septembre 2025 : https://evagex-spares.fr
Actions possibles de la deuxième mandature 2023-2028
Plusieurs initiatives sont en cours de réflexion avec différentes instances ou partenaires.
Fin 2024, dans le cadre de la révision des recommandations de 2019 du HCSP sur la maîtrise de la diffusion des BHRe, une enquête nationale sera lancée dans tous les secteurs de l’offre de soins. L’objectif de cette enquête sera d’identifier et de comprendre les obstacles à la mise en œuvre des mesures de prévention, dans tous les secteurs de l’offre de soins. L’objectif principal est d’identifier et de comprendre les freins existant à l’applicabilité des mesures de prévention, telles que le regroupement ou cohorting des patients BHRe.
L’incidence croissante des Enterobacterales produisant une carbapénémase mais aussi l’évolution des autres agents d’antibiorésistance (ERG, Abri…) soulignent l’importance d’une action pédagogique renforcée à destination des laboratoires de biologie. Aujourd’hui la prise en charge de patients porteurs de BHRe pourrait être améliorée. Plus l’alerte des services par le laboratoire est précoce lors de la découverte d’un patient porteur de BHRe, plus l’application des mesures de précautions complémentaires est aussi précoce et meilleure est la prévention de la transmission interhumaine dans le soin. Selon les données Spares, la moitié des établissements collaborent avec des laboratoires privés. Un objectif clé de cette nouvelle mandature sera de réaliser une enquête sur la période 2025-2026 ciblant les laboratoires publics et privés, afin d’identifier les freins à la transmission rapide des résultats aux services cliniques, tout au long du processus analytique.
La prévention et le contrôle des infections (PCI) constituent le domaine d’activité principal des EOH, mais leur implication spécifique dans la prévention de l’antibiorésistance reste à évaluer. En 2026-2027, un audit ciblant les EOH sera proposé pour recenser leur niveau d’implication en pratique dans ce domaine.
Volet Surveillance de la consommation des antibiotiques et de l’antibiorésistance
Actions de la première mandature
La surveillance de la consommation des antibiotiques et de la résistance bactérienne aux antibiotiques en ES contribue à la politique nationale de maîtrise de l’antibiorésistance. Ses objectifs sont de permettre à chaque ES de décrire et d’analyser ses consommations et ses résistances bactériennes, au niveau de chaque service, par rapport à un ensemble comparable d’ES. Elle assure également la production d’indicateurs aux échelles régionale et nationale [5,6]. Les consommations d’antibiotiques à visée systémique de la classe J01 de la classification Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), de la rifampicine, des imidazolés per os et de la fidaxomicine, dispensés en hospitalisation complète, sont exprimées en nombre de doses définies journalières (DDJ) et rapportées à l’activité selon les recommandations nationales et de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (système ATC-DDD1). En ce qui concerne la résistance bactérienne, dès 2018, la mission Spares a développé une nouvelle méthode de surveillance afin d’élargir le recueil au-delà des bactéries multirésistantes (BMR) surveillées dans le cadre de l’ancienne surveillance BMR-Raisin2 (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline [SARM], Enterobacterales productrices de bêtalactamases à spectre étendu [EBLSE]). Des informations sont ainsi désormais disponibles sur la résistance aux antibiotiques de Staphylococcus aureus, des entérocoques, des Enterobacterales, de Pseudomonas aeruginosa et d’Acinetobacter baumannii. De 2018 à 2022, entre 1 573 et 1 752 ES ont participé à la surveillance des consommations d’antibiotiques (Figure 4). Entre 2016 et 2021, une tendance encourageante à la régression des consommations d’antibiotiques était observée, malgré l’effet de la crise sanitaire en 2020. En 2022, dans un contexte de reprise d’activité, la valeur de la consommation observée était la plus élevée depuis 2016. Cela témoigne de l’importance de continuer à surveiller et analyser cet indicateur afin d’identifier des axes de travail. En complément, la possibilité est offerte aux Ehpad autonomes disposant d’une pharmacie à usage intérieur, ainsi qu’aux ES disposant d’un secteur Ehpad, de transmettre leurs données de consommation. Entre 2018 et 2022, une cohorte de 220 participants a ainsi pu être constituée, révélant une tendance globale à la diminution des consommations, bien que la consommation en 2022 (33,8 DDJ/1 000 journées d’hébergement) s’avère plus élevée que durant les deux années précédentes, marquées par la pandémie de Covid-193 [7]. Concernant la surveillance globale de la résistance en ES, depuis 2003, l’incidence des SARM semblait en constante diminution avec une certaine stabilisation depuis 2018 (Figure 5). Pour les EBLSE, après une augmentation continue des valeurs d’incidence entre 2002 et 2016, une réduction puis une stabilisation sont observées depuis, avec toutefois une valeur plus élevée observée pendant la pandémie de Covid-19 en 2020. Les résultats de la surveillance nationale Spares ont été diffusés chaque année en novembre à l’occasion de la Journée européenne d’information sur les antibiotiques (European Antibiotic Awareness Day [EAAD]) et de la Semaine mondiale pour un bon usage des antibiotiques de l’OMS (World Antimicrobial Resistance Awareness Week [WAAD]), sous la forme de rapports synthétiques et infographies. Des données régionales sont aussi diffusées afin d’apporter des précisions utiles aux utilisateurs régionaux, tels que les CRAtb, les CPias, les Omédit ou les ARS. Des pages « antibiorésistance » ont été créées avec la Mission d’appui transversal à la prévention des infections associées aux soins (Matis) et Primo pour assurer la diffusion d’informations clés, lancer des actions nationales et régionales de communication sur l’antibiorésistance et diffuser les outils internationaux de l’OMS ou du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (European Centre for Disease Prevention and Control [ECDC]).
Actions de la deuxième mandature 2023-2028
Ce second quinquennat verra l’avènement de nouveaux projets pour l’équipe de surveillance de la mission Spares : d’une part, le périmètre de surveillance de la consommation s’étendra aux antifongiques ; d’autre part, le développement d’un nouvel outil informatique permettra une optimisation du recueil des données et une meilleure appropriation de l’outil par les utilisateurs. Pour répondre aux attentes des acteurs locaux et régionaux, des outils d’aide à l’utilisation des données seront développés, permettant d’orienter la réflexion vers des actions de promotion du bon usage des antibiotiques et de prévention de la transmission croisée. Des webinaires seront organisés pour accompagner les professionnels des établissements participants dans la mise en œuvre de la surveillance et dans l’exploitation des données. Pour préparer des évolutions de la surveillance, des relations seront établies avec les fournisseurs de logiciels métier des hygiénistes et de logiciels de prescription, ainsi qu’avec le groupe de travail chargé de l’intégration de données de bactériologie au sein du système d’information « LABOé-SI » [8].
Volet Bon usage des antibiotiques
La stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l’antibiorésistance allie étroitement les actions de prévention et de contrôle des infections à celles promouvant le bon usage des antibiotiques (BUA). Le BUA fait partie des missions de la mission nationale Spares depuis le 1er octobre 2023. La volonté qui anime les CRAtb Grand Est (GE) et Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) est de travailler en étroite collaboration avec les CPias GE et Nouvelle-Aquitaine (NA), ainsi qu’avec toutes les parties prenantes dans le BUA aux échelles régionale, nationale et européenne. Les deux principales missions de ce nouveau volet sont la création d’une boîte à outils « BUA en ES » et l’évaluation de la pertinence des antibiothérapies.
Boîte à outils « Bon usage des antibiotiques en établissement de santé »
Le rôle de cet axe BUA est dans un premier temps de recenser les outils existants (aux niveaux régional, national et international) visant à promouvoir le BUA en ES, à destination des professionnels de santé (prescripteurs ou non), des personnels administratifs (directeurs d’ES), mais aussi des patients et des usagers (à partir de 2023-2024). Ce recensement se fera via des enquêtes et une revue de la littérature. Fin 2023, une première enquête de recensement et de priorisation des besoins auprès des acteurs de terrain a été adressée via le réseau national des CRAtb à l’ensemble des CRAtb, qui ont recueilli l’avis de leurs équipes multidisciplinaires en antibiothérapie (EMA) et des différents acteurs de terrain. Ce questionnaire a permis d’identifier les actions jugées prioritaires par les acteurs de terrain, et ainsi de définir les premiers objectifs de travail des équipes des missions nationales Primo et Spares pour 2024-2025. Le recensement des outils existants auprès des différents CRAtb est en cours, et se poursuivra au fil de l’eau. Il se fera en lien avec les missions Primo et Matis et sera suivi d’une sélection des outils les plus pertinents par une méthodologie en cours de finalisation (catégorisation des outils selon leur source, statistiques de connexion aux différents outils). L’étape suivante sera de planifier le travail sur les outils en adéquation avec les besoins prioritaires identifiés via l’enquête. L’ensemble des thématiques sera couvert d’ici 2028. Si des interventions prometteuses ou probantes sont identifiées lors de cette phase de recensement, l’entité ayant développé les outils en question sera informée de la possibilité de contribuer au registre français des interventions efficaces en prévention et en promotion de la santé pilotée par Santé́ publique France. Les outils sélectionnés seront ensuite mis à disposition dans la boîte à outils BUA-ES, hébergée par Matis, et feront l’objet d’une promotion large. Ce processus de recensement, sélection, mise à disposition et promotion d’outils BUA (Figure 6) sera actif de manière pérenne pour que de nouveaux outils, développés par exemple par les entités membres du comité scientifique, puissent être évalués et mis à disposition au fil de l’eau sur le plan national si cela s’avère pertinent. Si des besoins non couverts sont identifiés, notamment par le comité scientifique, la mission nationale développera de nouveaux outils, en lien avec les entités ad hoc du conseil scientifique et avec l’appui de Matis (à partir de 2025).
Évaluation de la pertinence des antibiothérapies
L’évaluation de la pertinence des antibiothérapies sera réalisée en plusieurs étapes. Il sera procédé au recensement des outils d’évaluation de la pertinence des antibiothérapies fondés sur un recueil manuel des données (p. ex. audits, quick audits, indicateurs qualité), ainsi que des guides et formations permettant d’accompagner ces évaluations des pratiques vers une amélioration continue de la qualité, existant aux niveaux régional, national et international, avec l’aide des entités présentes au sein du conseil scientifique, en lien avec les missions Matis et Primo (à partir de 2023-2024). Un nombre limité d’outils jugés les plus pertinents seront sélectionnés par un comité d’experts, selon une procédure d’évaluation standardisée (à partir de 2024) ; ces outils seront mis à disposition et promus dans la boîte à outils BUA-ES hébergée par Matis (à partir de 2024-2025) ; une promotion spécifique et ciblée auprès des CRAtb sera prévue, afin que les CRAtb prévoient aussi eux-mêmes une promotion active auprès des équipes multidisciplinaires en antibiothérapie (EMA) et des référents en antibiothérapie intervenant en ES dans leur région. Si des besoins non couverts sont identifiés par le conseil scientifique, des outils d’audit et de quick audit standardisés évaluant la pertinence des antibiothérapies en ES seront développés avec les entités pertinentes du conseil scientifique et avec l’appui de Matis (à partir de 2025).
Conclusion
Le programme d’action de la nouvelle mission nationale Spares est ambitieux, mais les enjeux de prévention et de contrôle des infections, et de bon usage des antibiotiques, sont majeurs en établissement de santé. Les articulations avec les actions portées par les missions nationales Primo en ESMS et en soins de ville, et Matis, sont essentielles. L’équipe multidisciplinaire de la mission nationale Spares possède toute l’expertise et la motivation pour répondre à ces enjeux de santé publique.
Plus d’informations sur le site internet du Repia : www.preventioninfection.fr
Remerciements : Candice Hahn pour la réalisation de l’iconographie.
Notes :
1- Pour defined daily dose.
2- Raisin : Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales.
3- Coronavirus disease 2019, maladie à coronavirus 2019.