Transmission de Clostridium difficile : analyse a posteriori

Résumé

Un cas de transmission croisée de Clostridium difficile 027 est constaté suite à l’hospitalisation dans une chambre occupée au préalable par une patiente ayant une colite pseudomembraneuse à C. difficile. Les deux souches appartiennent au même ribotype 027. Le cas secondaire (n° 2) décède, mais le lien avec l’infection à C. difficile n’est pas directement établi. Cet évènement indésirable grave (EIG) a fait l’objet d’une analyse a posteriori pour en identifier les causes et définir des actions correctives adaptées. Méthode. L’analyse a été réalisée selon la méthode de l’arbre des causes ; l’enquête a été complétée par des entretiens avec l’équipe ; puis une réunion a suivi pour discuter le cas et valider les actions à mettre en place. Résultats. La principale cause de cet EIG est la non-conformité de l’entretien de la chambre. Après analyse approfondie, d’autres facteurs latents ont été identifiés : manque de connaissance des protocoles de nettoyage et de la préparation du désinfectant, formation insuffisante, communication inadéquate entre les différents intervenants, signalement non explicite de l’isolement, prescription informatisée inexacte, turn-over important chez le prestataire d’entretien et présence d’agents non francophones. Plusieurs actions correctives ont été proposées : formation aux protocoles, création d’outils de signalement simplifiés, paramétrage d’une prescription d’isolement spécifique au C. difficile, proposition d’utilisation d’un détergent-désinfectant sporicide et implication de la direction des services économiques.