En direct de… la mission nationale Spiadi – Retour sur les cinq années 2019-2023

Les infections bactériémiques liées à un cathéter intravasculaire entraînent une augmentation de la mortalité chez les patients fragiles, notamment ceux des services de réanimation et les grands prématurés, et engendrent des coûts supplémentaires pour la prise en charge de ces patients. La prévention de ces infections est une priorité nationale (Stratégie nationale de prévention des infections et de l’antibiorésistance 2022-2025). Depuis janvier 2019, la mission nationale de surveillance et prévention des infections associées aux dispositifs invasifs (Spiadi) met à la disposition des équipes locales de prévention et de contrôle de l’infection les outils nécessaires pour mettre en œuvre sur le terrain une stratégie de réduction de l’incidence de ces infections : des outils permettant la surveillance des infections, un outil pour l’évaluation des pratiques (préparation du site de pose des cathéters, manipulation des lignes et pansements), et des outils pédagogiques pour former les professionnels chargés de l’insertion des cathéters ou de la gestion des cathéters et des lignes (Encadré).

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Encadré – Les actions de la mission nationale Spiadi : retour sur cinq années 2019-2023

5 campagnes de surveillance des infections

• 47 871 bactériémies
• 5 502 pneumopathies
• 43 201 patients suivis en réanimation
• 5 168 nouveau-nés suivis
• 8 803 hémodialysés chroniques suivis

4 campagnes d’observations de pratiques

• 25 038 observations
• 111 WGS S. aureus

4 études ponctuelles

• CleanHand4
• REA Sink
• Échoguidage
• CleanHandPROX

Formation et commmunication

• 5 journées nationales
• 20 communications
• 4 publications
• www.spiadi.fr

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Surveillance des bactériémies liées à un cathéter

Participation

Depuis janvier 2019, plus de 650 établissements de santé répartis sur l’ensemble du territoire participent chaque année à la surveillance des bactériémies liées à un cathéter pendant une période de trois mois. En 2023, la participation est stable (677 établissements), en particulier pour les établissements où la majorité de ces infections sont détectées : 58% des centres hospitaliers universitaires (CHU) et régionaux (CHR), 50% des hôpitaux des armées, 51% des centres hospitaliers, 78% des centres de lutte contre le cancer, 30% des cliniques de court séjour, et 33% des établissements spécialisés dans la prise en charge des patients hémodialysés chroniques. En 2023, 237 services de réanimation adulte, 16 services de réanimation pédiatrique et 41 services de réanimation néonatale ont participé à la surveillance. Avec les données recueillies depuis 2019 (au cours de cinq campagnes, comprenant 47 871 bactériémies associées aux soins dont 13 854 liées à un cathéter), nous disposons d’une image précise des bactériémies liées à un cathéter, des patients bactériémiques, ainsi que des populations de patients suivies dans le cadre de la surveillance « InfADI » (infections associées aux dispositifs invasifs) aujourd’hui : 43 201 patients des services de réanimation (secteurs adulte et pédiatrique) dans le cadre de la surveillance REA infADI, 5 168 nouveau-nés surveillés dans le cadre de la surveillance NEO infADI, et 8 803 patients hémodialysés chroniques surveillés dans le cadre de la surveillance DIA infADI.

Caractéristiques des bactériémies liées à un cathéter

L’acquisition des bactériémies liées à un cathéter est principalement nosocomiale (86,2%), tandis que 11,4% sont acquises à domicile ou dans le secteur libéral. Ces infections représentent 28,9% des bactériémies associées aux soins et touchent principalement des patients adultes (97,0%), avec une détection dans les services de réanimation dans 14,4% des cas. Les cathéters impliqués sont majoritairement des cathéters centraux (77,8%), et ils varient selon les secteurs (Figure 1) : dans les services de réanimation, les bactériémies impliquent principalement des cathéters veineux centraux (CVC) (44,9%) ou un cathéter veineux ombilical (CVO) pour les nouveau-nés (20,9%). Pour les services d’hématologie, les PICC (peripherally inserted central catheters, cathéters veineux centraux insérés par une veine périphérique) prédominent (41,2%), suivis des chambres à cathéter implantables (CCI) (27,8%) et des CVC (25,1%). Dans les services de cancérologie, les CCI prédominent (73,7%). Pour les autres services de médecine, les cathéters les plus impliqués sont les CCI (30,5%) et les cathéters veineux périphériques (CVP) (26,1%). Dans les services accueillant les patients hémodialysés chroniques, les cathéters de dialyse sont prédominants (84,8%). Dans d’autres secteurs, les bactériémies liées à un cathéter sont des événements exceptionnels. Les bactériémies liées à un cathéter sont principalement associées aux entérobactéries (24,3%) et à S. aureus (22,7%). Dans 8,4% des cas, le micro-organisme impliqué dans la bactériémie est une bactérie multirésistante aux antibiotiques (BMR) ou une bactérie hautement résistante aux antibiotiques émergente (BHRe). Le délai de survenue des bactériémies varie de 4 jours pour les CVP à plus de 100 jours pour les CCI (110 en 2023). Les patients adultes présentant une bactériémie liée à un cathéter sont majoritairement des patients cancéreux (60,8%) et immunodéprimés (46,5%). Les nouveau-nés sont principalement des grands prématurés, dont le poids de naissance médian varie entre 840 et 995 grammes selon les années, et l’âge gestationnel est de 27 à 28 semaines d’aménorrhée. Le décès des patients bactériémiques est documenté dans les 7 jours suivant la bactériémie dans 11,7% des cas.

Incidence

L’incidence des bactériémies liées à un cathéter varie selon les secteurs et évolue pendant la période 2019-2023, influencée par l’impact de la pandémie de Covid-191 dans ces secteurs. Cet impact a été significatif pour les services de réanimation adulte, avec une forte augmentation de la densité d’incidence des bactériémies liées à un CVC en 2020 et 2021, suivie d’une diminution marquée depuis 2022 (Figure 2). En réanimation néonatale, l’incidence des bactériémies liées à un CVC ou à un CVO a progressé depuis 2019, en lien avec des cas groupés d’infections, notamment des bactériémies associées à Staphylococcus haemolyticus. Pour les services d’hématologie, l’incidence des bactériémies liées à un PICC a augmenté, avec une diminution concomitante des infections liées à un CVC, probablement due à l’augmentation de l’utilisation des PICC depuis 2019 dans ces services. Dans les services de cancérologie, l’incidence des bactériémies liées à une CCI est stable et dépasse la cible nationale (<1/1 000 jours d’hospitalisation [JH]) pour 35% des services en 2023. Pour les services de médecine, les bactériémies liées à un cathéter impliquent principalement des CVP. Bien que ces infections soient exceptionnelles, 3% des services ont présenté au moins une bactériémie liée à un CVP pendant les trois mois de la surveillance en 2023. Enfin, dans les services de dialyse, les bactériémies associées à un site d’accès pour la dialyse impliquent majoritairement des cathéters de dialyse (CD), et leur incidence est stable depuis 2019. Le suivi des indicateurs de la stratégie nationale pour les services de réanimation, d’hématologie, de cancérologie et de médecine (secteur adulte) est présenté dans le Tableau I. En 2023, 72% des services de réanimation sont dans la cible <1 bactériémie liée à un cathéter central (CVC+CD) pour 1 000 journées­cathéter, 46% des services d’hématologie et 54% des services de cancérologie sont dans la cible <1 bactériémie liée à un cathéter central (CVC+PICC+CCI) pour 1 000 JH, et 65% des autres services de médecine sont dans la cible <1 bactériémie (CVC+PICC+CCI) pour 1 000 JH. Ces résultats permettent aux niveaux local, régional et national de définir les axes d’amélioration pour les cinq années à venir.

Surveillance des pneumonies dans les services de réanimation adulte

Basée sur l’analyse des cinq campagnes de surveillance, la surveillance fournit des données précises sur les pneumopathies et les patients concernés. Au total, 5 502 pneumopathies ont été documentées au cours de cette période. Parmi elles, 4 695 patients ont présenté une pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM). Les PAVM sont principalement associées aux entérobactéries (54%) et à S. aureus (19%). Une BMR/BHRe est impliquée dans 18% des cas de PAVM. La densité d’incidence des PAVM a varié pendant la période 2019-2023, influencée par l’impact de la pandémie de Covid-19 (Figure 3). Dans les CHU ou CHR et les hôpitaux des armées, l’incidence a augmenté en 2020 et 2021 (32,02 pour 1 000 journées de ventilation [j-vm] en 2021), marquant ensuite une diminution notable en 2022 (21,84/1 000 J-vm) et en 2023 (20,74/1 000 J-vm). Pour les services de réanimation des centres hospitaliers, l’augmentation de l’incidence s’est poursuivie en 2022 (25,31/1 000 J-vm en 2022) pour ensuite diminuer en 2023 (17,32/1 000 J-vm). L’évolution de l’incidence des PAVM est corrélée avec le nombre de journées de ventilation observées dans les services, ainsi qu’avec la proportion de patients atteints de la Covid-19 parmi ceux présentant une pneumonie nosocomiale. Ces résultats confirment des études récentes établissant un lien entre l’augmentation de l’incidence des PAVM pendant la pandémie et le nombre de patients atteints de la Covid-19 en réanimation, ainsi qu’une évolution favorable de l’incidence des pneumonies nosocomiales dans le contexte de la fin de l’épidémie.

Évaluation des pratiques

Deux protocoles d’évaluation des pratiques sont proposés : OBSERVA4, qui a pour objectif d’analyser les pratiques de pose des cathéters, de manipulation des lignes, de pose d’aiguille sur CCI, et de réfection des pansements dans tous les secteurs. Le second, RéaExplAUR, spécifiquement dédié aux services de réanimation, vise d’une part à étudier les mesures de prévention des bactériémies liées aux cathéters en place, et propose d’autre part, en collaboration avec le Centre national de référence des staphylocoques, la caractérisation des souches de S. aureus responsables de bactériémies associées aux soins au cours des trois mois de surveillance.

OBSERVA4

L’analyse des résultats OBSERVA4, comprenant quatre campagnes et 25 038 observations, offre une image précise des pratiques sur le terrain (Tableau II). Le nombre d’établissements participants progresse depuis 2020 (336 en 2023). Pour la pose des cathéters, on observe une progression des bonnes pratiques concernant l’antiseptique utilisé. En 2023, l’utilisation de la chlorhexidine alcoolique à 2% est observée pour 68% des 309 poses d’un cathéter central (contre 44% en 2020 ; p<0,001). Un antiseptique alcoolique est utilisé pour 82% des 2 559 poses de cathéter veineux court (contre 76% en 2020 ; p<0,001). Cependant, le respect du séchage spontané complet nécessaire à l’efficacité de l’antiseptique n’est observé que pour 81% des 10 476 poses de cathéters. Ce point doit faire l’objet d’une attention particulière. Concernant la désinfection des valves bidirectionnelles avant utilisation, la conformité de la friction de 15 secondes est stable (78% en 2023), et l’utilisation d’alcool en remplacement des antiseptiques alcooliques progresse (35% en 2023 contre 20% en 2020 ; p<0,001). Pour la pose des cathéters centraux avec un repérage utilisant l’échoguidage, l’utilisation de dispositifs stériles (gel, gaine recouvrant la sonde, gants) est majoritairement observée en 2023 (respectivement 94%, 98% et 92%). Cependant, des ruptures de l’asepsie sont observées dans 12,4% des cas, notamment pendant l’insertion du cathéter, avec des contacts entre l’aiguille et la sonde dans 10,7% des cas, et des contaminations des gants stériles de l’opérateur au contact de l’écran de l’appareil dans 1,7% des cas. Les taux de conformité sont les plus faibles pour le port des gants stériles lors des manipulations proximales (76% des 1 111 manipulations en 2023) et pour les gestes d’hygiène des mains, qu’il s’agisse de la désinfection chirurgicale des mains par friction pour la pose des cathéters centraux (32% en 2023) ou de la friction pour les autres pratiques (51%). En 2023, 649 observations ont été réalisées avec la nouvelle grille proposée, centrée sur la réfection des pansements des cathéters centraux. Les principaux écarts entre les pratiques observées et les recommandations concernent le port de la coiffe (75%), le nettoyage de la peau (73%), le port de gants stériles lors de la réalisation de l’antisepsie (73%), et lors de la mise en place du nouveau pansement (75%).

REAexplAUR

Les trois campagnes REAexplAUR révèlent que les protocoles sont largement disponibles pour les opérateurs pour la pose des CVC (96% des services), la réfection des pansements des cathéters centraux (96%) et la manipulation des lignes (94%). En revanche, les protocoles pour la pose des PICC et des cathéters veineux périphériques longs (midlines) sont moins retrouvés (70% et 44% des cas respectivement), de même que l’utilisation d’une check-list pour la pose des cathéters centraux (76%). La majorité des services (98%) utilisent des pansements occlusifs, stériles et transparents, alors que la toilette du patient à la chlorhexidine est rare (3%), tout comme l’application d’une pommade antibiotique au point d’insertion du cathéter (<1%). L’utilisation de systèmes de stabilisation sans suture du cathéter et celle des verrous ne sont pas généralisées (31% et 21% des services respectivement) ; de plus, les dispositifs imprégnés de produits antimicrobiens tels que les cathéters (<1%), les pansements (7%), les éponges (5%) et les bouchons, connecteurs ou valves (8%) sont peu utilisés dans les services, ainsi que les systèmes de perfusion multi-lumières (16%). Les observations des pratiques (pose et manipulation des dispositifs, réfection des pansements des cathéters centraux), et la formation des professionnels chargés des cathéters sont des mesures décrites comme permettant de réduire le risque de survenue des bactériémies liées à un cathéter [1]. REAexplAUR montre que, dans les douze derniers mois, des observations de pratiques ont été réalisées dans 38% des services et que 47% des professionnels ont reçu une formation.

En ce qui concerne le volet microbiologique, depuis 2021, 111 souches ont été étudiées, dont 8% de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM). Les gènes de virulence tst et luk, qui codent respectivement la toxine TSST-12 et la leucocidine de Panton et Valentin (PVL), sont rares (12% et 1% respectivement). Trente-deux pour cent des souches sont des staphylocoques sensibles à la méticilline appartenant au complexe clonal 398 (CC398), un clone émergent chez l’Homme associé à une mortalité accrue, et pour lequel nous avons montré une résistance à la méticilline en conditions de biofilm [2].

Études ponctuelles

L’analyse des données de surveillance et des observations de pratiques amène chaque année à construire une étude spécifique permettant de répondre à une question soulevée par cette analyse. Après l’étude portant sur les cas groupés de bactériémies néonatales à Staphylococcus capitis menée en 2019 [3], en 2020, REAsink [4] a eu pour objectif de sensibiliser les équipes locales au risque infectieux associé à la contamination des points d’eau à proximité des patients de réanimation3. En 2022, deux études ont été menées. CleanHand4 a consisté en l’évaluation de l’impact d’une formation utilisant des données microbiologiques et des films de simulation sur l’amélioration de l’hygiène des mains lors de la pose de cathéter veineux périphérique court [5]. Un état des lieux de l’utilisation de l’échoguidage a été réalisé dans 45 établissements de santé suite à la parution de l’étude de Buetti suggérant un accroissement de l’incidence des bactériémies liées à un cathéter central en lien avec l’utilisation de l’échoguidage pour réaliser le repérage [6]. En 2023, compte tenu de la part élevée des bactériémies liées à un cathéter central survenant à distance de la pose du cathéter, nous avons mené l’étude CleanHandPROX dont l’objectif était d’étudier la contamination des doigts des professionnels réalisant une manipulation proximale de ligne en fonction de la présence ou de l’absence du port de gants stériles. Les résultats ont montré que les doigts des professionnels sont moins contaminés s’ils portent des gants stériles (14%) comparativement à ceux qui portent des gants non stériles (52%) ou travaillent mains nues (67% ; p<0,01). Avec les conclusions de cette étude, un outil de simulation a été développé dans le but de sensibiliser les professionnels au risque infectieux lié à la non-conformité du port des gants lors des manipulations proximales. Cet outil a été présenté lors de la 5e Journée de la mission nationale Spiadi le 12 octobre 2023 à Tours et sera bientôt accessible sur le site www.spiadi.fr.

La Journée nationale du réseau Spiadi

La Journée de la mission nationale Spiadi représente un rendez-vous crucial entre représentants de l’agence Santé publique France, l’équipe Spiadi et les utilisateurs. Organisée chaque année, elle joue un rôle de caisse de résonance pour le réseau, offrant l’occasion de mettre en lumière les résultats obtenus grâce au travail collaboratif. Chaque année, un thème est choisi par le groupe technique, en lien avec les besoins exprimés par les acteurs de terrain, et en tenant compte des résultats de la surveillance et des enquêtes d’évaluation des pratiques. Pour la journée du 12 octobre 2023, le thème retenu était Le patient, acteur de la prévention des infections liées à un cathéter. Près de 400 cliniciens et hygiénistes venus de l’ensemble du territoire y ont participé. Les conférences du Pr Jean-Ralph Zahar (hôpital Avicenne, Assistance publique-Hôpitaux de Paris) et de Mme Cateau (présidente de l’association Le Lien, Boulogne-Billancourt) ont abordé les enjeux de l’engagement du patient pour la prévention des infections liées à un cathéter, ainsi que les attentes du patient. Le Dr Guillaume Gras (infectiologue au CHRU de Tours, président du Corevih4 Centre-Val de Loire, Tours) et le Dr Abdallah Guerraoui (centre de santé Calydial, Vénissieux) ont partagé leurs expériences de la relation patient-professionnel dans le cadre du traitement des pathologies chroniques. En début d’après-midi, Florent Goube a présenté le mode de fonctionnement de l’équipe Spiadi (méthode de gestion de projets Scrum) ; son exposé a été suivi de la présentation du nouvel outil pédagogique CleanHandPROX, puis d’expériences locales, en particulier celle du centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) Océan Indien portant sur la prise en charge des cathéters centraux en ville. L’ensemble des présentations est téléchargeable sur le site www.spiadi.fr (Figure 4).

Les Actu-Spiadi

Les points Actu-Spiadi représentent une initiative importante de l’équipe Spiadi, lancée en 2021, consistant en des visioconférences organisées le jeudi toutes les deux semaines, de 14 à 15 heures. Ces sessions ont pour objectif l’information et la formation des hygiénistes et des professionnels de la santé responsables de la pose des cathéters et des manipulations de lignes. Ces visioconférences offrent une plateforme d’écoute des utilisateurs et favorisent les échanges avec les acteurs de terrain. À ce jour, quarante sessions ont été organisées. La plupart peuvent être visionnées et téléchargées sur le site www.spiadi.fr (rubrique Aide).

Collaboration avec des équipes de recherche

Depuis 2022, l’équipe Spiadi collabore avec l’équipe de recherche du Pr Jean-François Timsit dans le cadre du projet DeepCath qui a pour objet de développer un outil d’aide à la décision utilisant l’intelligence artificielle pour la détection précoce des signes locaux d’infection liée à un cathéter. En 2023, nous avons commencé une collaboration avec l’équipe du Pr Jean-Ralph Zahar dont le projet porte sur l’évaluation de l’impact d’un programme d’éducation thérapeutique destiné au patient et incluant les soignants sur la prévention des infections liées à un cathéter de longue durée.

Outils pédagogiques

Depuis 2020, la Spiadi élabore chaque année un outil pédagogique correspondant aux priorités d’action décidées après analyse des données de surveillance et des observations de pratiques. Ces outils utilisent des techniques innovantes adaptées aux jeunes professionnels, telles que la simulation et des films courts. Ils peuvent être utilisés de manière autonome ou dans le cadre de formations courtes. Ils sont tous disponibles sur le site www.spiadi.fr. En 2022, l’outil CleanHand4 a été diffusé pour améliorer l’hygiène des mains lors de la pose d’un cathéter veineux périphérique court (Figure 5). Il comprend un diaporama, incluant plusieurs films courts, qui rappelle les enjeux d’une bonne hygiène des mains pour la pose d’un CVP, présente les bonnes pratiques, les résultats de l’étude des micro-organismes présents au niveau des doigts avant la pose du cathéter en fonction des pratiques d’hygiène des mains, une synthèse des messages clés, et le visionnage de l’outil pédagogique Lily pour souligner l’importance de l’hygiène des mains dans l’ensemble des mesures de prévention des infections liées à un CVP. En 2023, nous avons développé l’outil CleanHandPROX, centré sur le port de gants stériles lors des manipulations proximales de ligne. Cet outil est également composé d’un diaporama qui inclut plusieurs films courts, aborde les enjeux du port de gants stériles pour les manipulations proximales, présente les bonnes pratiques, les résultats de l’étude des micro-organismes présents au niveau des doigts avant la manipulation proximale, et une synthèse des messages clés.

Le programme pour les cinq années à venir (2024-2028)

La mission nationale vient d’être à nouveau confiée au CPias Centre-Val de Loire. Le programme sera poursuivi en continuité avec celui mis en œuvre depuis 2019, avec :

• la poursuite de la surveillance des bactériémies liées à un cathéter et des PAVM, avec les cinq modalités habituelles. En 2024, nous allons fortement encourager l’utilisation d’ExpADI en réanimation afin que l’ensemble de ces services puissent disposer de l’indicateur national nécessitant la mesure de l’exposition des patients aux cathéters ;
• la poursuite des observations des pratiques avec Observa4 et REAexplAUR ;
• une étude ponctuelle annuelle : en 2024, l’étude ChronoBioLINE, prévue de mars à juin, aura pour objectif d’étudier la contamination microbiologique des lignes des cathéters centraux en fonction de la durée de leur utilisation et des produits perfusés ;
• l’actualisation des fiches techniques, et l’élaboration d’un nouvel outil pédagogique visant l’amélioration de la désinfection chirurgicale des mains par friction lors de la pose des cathéters centraux ;
• la poursuite des actions de formation et d’échanges avec les professionnels, avec en particulier les points Actu-Spiadi un jeudi par mois, et la journée annuelle de la mission nationale, la prochaine étant prévue le 8 octobre 2024 à Tours ;
• encore plus d’interactions avec les experts métiers, avec le développement d’un groupe spécifique pour les services accueillant des patients hémodialysés chroniques, afin d’aider à l’analyse des données de surveillance et des pratiques, et de définir les axes prioritaires d’amélioration et les besoins en outils.

Le fil conducteur pour les cinq années à venir sera l’engagement du patient au service de la prévention des bactériémies liées à un cathéter de longue durée. Nous espérons que vous serez toujours plus nombreux à participer aux actions de la mission !

Notes :

Références

1- Buetti N, Tabah A, Timsit JF, et al. What is new in catheter use and catheter infection prevention in the ICU. Curr Opin Crit Care 2020;26(5):459-465.

2- van der Mee-Marquet N, Dos Santos S, Diene SM, et al. Strong biofilm formation and low cloxacillin susceptibility in biofilm-growing CC398 Staphylococcus aureus responsible for bacteremia in French intensive care units, 2021. Microorganisms 2022;10(9):1857.

3- Decalonne M, Dos Santos S, Gimenes R, et al. Staphylococcus capitis isolated from bloodstream infections: a nationwide 3-month survey in 38 neonatal intensive care units. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2020;39(11):2185-2194.

4- Valentin AS, Dos Santos S, Goube F, et al. A prospective multicentre surveillance study to investigate the risk associated with contaminated sinks in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect 2021;27(9):1347.e9-1347.e14.

5- Farizon M, Dos Santos S, Richard L, et al. Impact of a training strategy on improving compliance of hand hygiene and gloving during the placement of a short peripheral venous catheter: the multicentre study CleanHand4. BMC Med Educ 2023;23(1):731.

6- Buetti N, Mimoz O, Mermel L, et al. Ultrasound guidance and risk for central venous catheter-related infections in the intensive care unit: a post hoc analysis of individual data of 3 multicenter randomized trials. Clin Infect Dis 2021;73(5):e1054-e1061.